Ung thư đại – trực tràng là những tổn thương ác tính phát triển thành khối u ở đại tràng và trực tràng. 

I. Nguyên nhân ung thư đại trực tràng và các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây bệnh ung thư đại – trực tràng chưa được xác định rõ ràng. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư đại – trực tràng bao gồm:

1. Các polyp dạng tuyến

Polyp đại – trực tràng là những thương tổn tiền ung thư. Polyp tuyến đại – trực tràng được chia làm ba loại dựa theo đặc tính mô học: polyp ống tuyến, polyp nhung mao và polyp tuyến ống nhung mao.

2. Chế độ ăn uống

Chế độ ăn giàu chất béo bão hòa thì có liên quan với việc tăng nguy cơ ung thư đại – trực tràng, ngược lại một chế độ ăn giàu chất xơ lại có khả năng bảo vệ chống lại ung thư đại – trực tràng.

Chế độ ăn nhiều đồ rán hoặc nướng hoặc thiếu các vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư đại – trực tràng.

3. Bệnh viêm đại tràng mạn tính

Những bệnh nhân có bệnh viêm đại tràng mạn tính (viêm loét đại – trực tràng chảy máu hoặc bệnh Crohn) thì tăng nguy cơ phát sinh ung thư biểu mô đại – trực tràng.

• Đối với những bệnh nhân viêm loét đại – trực tràng, nguy cơ ung thư đại – trực tràng bắt đầu tăng sau 8 – 10 năm bị viêm đại tràng và tương quan với khoảng thời gian bệnh hoạt động, mức độ viêm đại tràng, việc phát sinh loạn sản niêm mạc, và khoảng thời gian của các triệu chứng.
• Nguy cơ ung thư đại – trực tràng ở những bệnh nhân có bệnh Crohn cũng cao hơn so với cộng đồng dân cư chung, mặc dù mức độ ít hơn so với những bệnh nhân viêm loét đại – trực tràng chảy máu.

4. Yếu tố di truyền và các hội chứng

Khoảng 25 % bệnh nhân bị ung thư đại – trực tràng có tiền sử gia đình bị bệnh, gợi ý có yếu tố bẩm sinh di truyền. Có 2 nhóm chính:

• Đa polyp dạng u tuyến có tính gia đình: bệnh do thiếu hụt một nhánh của nhiễm sắc thể số 5, thường gặp sau tuổi dậy thì vào khoảng 25 tuổi và có khả năng phát triển thành ung thư trước 40 tuổi. Ở những bệnh nhân này, có hàng ngàn polyp dạng u tuyến phát triển khắp đại tràng và trực tràng, và một vài polyp này luôn luôn tiến triển thành ung thư. Một khi bệnh nhân phát sinh đa polyp, việc cắt bỏ dự phòng toàn bộ đại tràng và trực tràng nên được thực hiện, vì các polyp dạng u tuyến ở những bệnh nhân này là quá nhiều để có thể cắt bỏ bằng nội soi.
• Ung thư đại – trực tràng không đa polyp di truyền: bệnh do bất thường ở nhiễm sắc thể số 2, một u tuyến phát sinh ở đại tràng hoặc trực tràng của bệnh nhân này có khuynh hướng tiến triển một cách nhanh chóng thành ung thư biểu mô chỉ trong 3 – 5 năm và có thể xuất hiện cùng với ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung.

5. Các yếu tố khác

Phụ nữ có tiền sử bị ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung hay ung thư vú dễ có nguy cơ bị ung thư đại – trực tràng cao hơn những người không bị.

Hút thuốc lá liên tục trên 30 năm làm tăng nguy cơ bị ung thư đại – trực tràng.

Béo phì, ít vận động làm tăng nguy cơ mắc ung thư đại – trực tràng.

II. Triệu chứng ung thư đại trực tràng

Ung thư đại – trực tràng thường được phát hiện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, lúc các triệu chứng đã rõ ràng hoặc khi bệnh đã xuất hiện biến chứng. Ở giai đoạn sớm, tỷ lệ phát hiện bệnh còn thấp do các triệu chứng không điển hình. Một số triệu chứng gợi ý:

• Đau bụng âm ỉ: có thể đau bất kỳ lúc nào trong ngày, không liên quan đến bữa ăn; cơn đau có thể dài hay ngắn, từ vài phút đến vài giờ. Cường độ đau lúc đầu thì ít, về sau đau nhiều. Đau xuất hiện ở vùng hố chậu phải hoặc hố chậu trái hay vùng hạ vị tuỳ theo vị trí của khối ung thư.
• Rối loạn tiêu hóa: thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài từ vài lần đến hàng chục lần trong ngày. Bệnh nhân có thể bị tiêu chảy hoặc táo bón kéo dài, đôi khi tiêu chảy và táo bón xen kẽ trong một lần đi ngoài.
• Rối loạn phân và thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng, có thể phân lỏng. Có thể đi ngoài ra nhầy, máu hoặc phân đen.
• Mệt mỏi, gầy sút cân nhanh, thiếu máu nhược sắc.

Ngoài những triệu chứng trên, tùy vào vị trí của khối u mà có thể có các triệu chứng khác nhau.

• Ung thư đại tràng lên: có thể sờ được khối u ở vùng hố chậu phải hay ở dưới hạ sườn phải.
• Ung thư đại tràng ngang và đại tràng xuống: khối u có thể gây hẹp tương đối hoặc hẹp hoàn toàn lòng đại tràng, trên lâm sàng thường biểu hiện bằng hội chứng bán tắc ruột hoặc tắc ruột như đau bụng từng cơn, trướng bụng, buồn nôn và nôn, bí trung đại tiện.
• Ung thư đại tràng sigma và trực tràng: thường có biểu hiện của hội chứng lỵ với các triệu chứng đi ngoài phân máu, mót rặn. Thăm trực tràng có thể phát hiện được khối ung thư. Tổn thương ung thư là những ổ loét có thành cao, đáy cứng hoặc u sùi, nhiều múi, chân rộng và dễ chảy máu khi chạm vào.

III. Xét nghiệm chẩn đoán ung thư đại trực tràng

1. Chụp khung đại tràng cản quang

Chụp cản quang khung đại tràng rất giá trị và quan trọng trong chẩn đoán, tuy vậy dễ bỏ sót trong giai đoạn đầu.

Có hai kỹ thuật chủ yếu chụp đại tràng thụt baryt là cản quang đơn và cản quang kép để bộc lộ các tổn thương niêm mạc, tổn thương trong thành đại tràng và tổn thương đè ép từ ngoài. Chụp cản quang đơn thường được dùng để đánh giá tắc đại tràng, rò đại tràng, chụp cho người già, bệnh nhân nặng, hoặc yếu sức. Chụp cản quang kép thường được dùng để phát hiện các khối u nhỏ (<1cm) và đánh giá chi tiết hình ảnh trực tràng.

2. Soi đại tràng

Đây là một thăm dò giúp xác định chẩn đoán. Nội soi cho phép xác định vị trí, hình ảnh đại thể của tổn thương. Nội soi còn cho phép sinh thiết tổ chức u để xác định bản chất mô học. Nội soi còn giúp tìm kiếm một cách hệ thống các polyp hoặc những thương tổn ung thư nằm rải rác (gặp trong 2-5% trường hợp). Ngoài ra, trong tất cả các trường hợp có hình ảnh X-quang nghi ngờ thì cũng cần phải tiến hành nội soi đại tràng.

3. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u

Không có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên rất hữu ích trong việc theo dõi sau mổ. Không có một chất chỉ điểm lý tưởng nào để chẩn đoán ung thư. Định lượng nhiều lần các chất chỉ điểm này trong việc theo dõi sau mổ có thể cho phép chẩn đoán sớm ung thư tái phát.

• Kháng nguyên ung thư phôi CEA (carcino – embryonnaire antigen): là một glucoprotein được tiết ra bởi biểu mô tuyến, đặc biệt là niêm mạc ống tiêu hoá. Giá trị bình thường khoảng < 5 ng/ml. Tuy nhiên, marker này có khả năng chẩn đoán ung thư đại – trực tràng thấp vì nó còn có thể tăng trong các bệnh tân sinh khối u như ung thư vú, ung thư phổi, ung thư giáp trạng. Trong ung thư đại – trực tràng có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và phân loại giai đoạn Dukes.
• Kháng nguyên carbohydrat CA 19-9 (carbohydrat antigen): đây là kháng nguyên ung thư bào thai có trong đại đa số ung thư tuyến dạ dày và đối với các ung thư đại – trực tràng, độ đặc hiệu của xét nghiệm này là 95%. Tuy nhiên, nó có thể tăng cao trong trường hợp tắc mật, nhiễm trùng cấp tính của hệ thống gan mật và viêm tụỵ cấp tính (gặp trong 1/4 các trường hợp). Hiện nay nó là chất chỉ điểm tốt nhất trong ung thư đại – trực tràng (độ đặc hiệu là 75% và độ nhạy là 91%).

4. Các xét nghiệm khác

• Test tìm hồng cầu trong phân: là xét nghiệm không xâm nhập và rẻ tiền, độ đặc hiệu thấp.
• Siêu âm nội soi: giúp đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và hiện diện của hạch quanh trực tràng của ung thư trực tràng. Siêu âm nội soi giúp hướng dẫn chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán giai đoạn hạch chính xác.
• Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm ổ bụng, chụp x-quang ngực, CT-scan bụng/ tiểu khung): giúp đánh giá di căn xa (phổi, gan, hạch…)

IV. Điều trị ung thư đại trực tràng

1. Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với bệnh ung thư đại – trực tràng. Nguyên tắc phẫu thuật ung thư đại – trực tràng là lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn, nạo vét hạch vùng, lập lại lưu thông tiêu hoá. Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn của ung thư đại – trực tràng và nạo vét hạch trước đó.

2. Hóa trị liệu

Hóa trị liệu chỉ có tác dụng làm giảm nhẹ triệu chứng và không chữa khỏi, do đó thường dùng để phối hợp điều trị sau phẫu thuật làm giảm nguy cơ ung thư tái phát và giảm tỷ lệ tử vong.

3. Xạ trị

Xạ trị là phương thức điều trị chính cho ung thư trực tràng, vai trò của xạ trị có giới hạn trong ung thư đại tràng.

Có hai phương pháp là xạ trị trước mổ và xạ trị sau mổ. Cả hai phương pháp này đều có thể làm giảm rõ rệt tỷ lệ tái phát tại chỗ.

4. Điều trị đích

4.1 Bevacizumab (Avastin)

là kháng thể đơn dòng gắn vào yếu tố phát triển nôi mô mạch máu (VEGF) và bất hoạt thụ thể này, ức chế sự hình thành mạch tân tạo nuôi khối u.

4.2 Cetuximab (Erbitux)

Là kháng thể đơn dòng khi gắn với phần ngoài màng của yếu tố phát triển biểu mô (EGFR – một receptor xuyên màng loại glycoprotein thuộc họ HER) làm bất hoạt thụ thể này.

4.3 Panitumumab (Vectibix)

Tương tự cetuximab với đích là EGFR.

5. Điều trị triệu chứng

Giảm đau: điều trị giảm đau theo thang giảm đau 3 bậc của WHO.

Chế độ dinh dưỡng: nếu bệnh nhân không ăn được phải truyền dịch thay thế (Amigol 8,5%; Albumin 20%; Lipovenous 10%).

V. Tiên lượng sống ung thư đại trực tràng

Ung thư đại tràng tiên lượng tốt hơn ung thư trực tràng do tỷ lệ phẫu thuật triệt căn cao hơn. Tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40-60%. So với các ung thư đường tiêu hoá, ung thư đại – trực tràng có tiên lượng tốt hơn và được coi là bệnh ưu tiên chữa khỏi.

Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh:

• Tỷ lệ sống 5 năm giai đoạn I: > 90%.
• Tỷ lệ sống 5 năm giai đoạn II: > 60%.
• Tỷ lệ sống 5 năm giai đoạn III: > 30%.
• Tỷ lệ sống 5 năm giai đoạn IV: < 5%.

VI. Dự phòng ung thư đại trực tràng

1. Thực hiện chế độ làm việc, sinh hoạt, thể dục thể thao điều độ.

2. Chế độ ăn nhiều rau, chất xơ, ít chất béo. Hạn chế thức ăn lên men, ướp muối, xông khói.

3. Không dùng các phụ gia thực phẩm, chất màu độc hại. Tránh những chất gây đột biến gen nhiễm trong thức ăn: thuốc trừ sâu, diệt cỏ, chất tăng trọng.

4. Không lạm dụng rượu bia và các chất lên men khác.

5. Điều trị tích cực các bệnh lý viêm nhiễm đại trực tràng.

6. Phẫu thuật cắt đại tràng, cắt polyp dự phòng ung thư trong các trường hợp bệnh đa polyp, polyp lớn viêm nhiễm sùi loét.