Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát là một bệnh lý ác tính của gan do sự tăng sinh ồ ạt các tế bào gan gây hoại tử và chèn ép trong gan.

I.  Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

• Viêm gan virus B, Cmạn tính: biến chứng nguy hiểm nhất là ung thư gan nếu không được điều trị sớm từ đầu.
• Xơ gan: 70 – 80% UTG phát triển trên nền xơ gan. Tỷ lệ UTG do xơ gan từ 1 – 4%/năm.
• Rượu: người nghiện rượu > 4 – 5 lần người bt.
• Độc tố Aflatoxin, Dioxin: gây tổn thương tế bào gan, đột biến DNA của tế bào người, có thể biến chứng thành ung thư gan
• Các yếu tố di truyền: thường gặp là tình trạng rối loạn chuyển hóa sắc tố sắt.

II. Triệu chứng ung thư gan

1. Thời kỳ khởi phát ung thư gan

Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát thường diễn tiến âm thầm.

 Một số triệu chứng gợi ý:

• Gầy sút cân, mệt mỏi không rõ nguyên nhân.
• Rối loạn tiêu hóa: chán ăn; đầy bụng; chậm tiêu.
• Tức nặng hoặc đau âm ỉ hạ sườn phải.
• Có thể sốt nhẹ. Đau khớp xương nhưng không sưng.
• Các triệu chứng trên thường rời rạc, không đầy đủ và không điển hình, do đó làm bệnh nhân và thầy thuốc dễ bỏ qua.

2. Thời kỳ ung thư gan toàn phát

2.1 Triệu chứng cơ năng

• Gầy sút cân nhanh: 4 – 5kg/ tháng.
• Mệt mỏi nhiều, không lao động được, tăng lên sau khi ăn.
• Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, trướng hơi; buồn nôn và nôn; đi ngoài nhiều lần (3 – 4 lần/ ngày) phân nát hoặc sền sệt, có thể lẫn nhầy. Điều này dễ chẩn đoán nhầm với áp xe gan do amip.
• Đau tức hạ sườn phải: thường xuyên, liên tục; có thể có cơn đau quặn gan. Các thuốc giảm đau, giảm co thắt thông thường không có kết quả.

2.2. Triệu chứng thực thể

Khám bệnh nhân trong giai đoạn này thường đã rõ và đầy đủ các triệu chứng thực thể. Tùy theo ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát trên gan lành hay gan xơ mà ngoài triệu chứng thay đổi hình thái gan còn có thêm các triệu chứng khác.

– Gan to nhiều, không đều, cứng như đá, sờ trên mặt gan thấy có nhiều cục lổn nhổn to nhỏ khác nhau, ấn rất đau, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu hay liên tục.

– Triệu chứng xơ gan: 70 – 80% ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát phát triển trên nền xơ gan. Các triệu chứng của xơ gan bao gồm hai hội chứng:

• Hội chứng suy tế bào gan: phù, vàng da – niêm mạc, sao mạch, lòng bàn tay son, xuất huyết dưới da và niêm mạc.
• Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản…

– Các triệu chứng của di căn: ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát rất ít di căn. Tuy nhiên, cũng có một số trường hợp di căn vào hạch mạc treo, lên phổi, màng phổi gây tràn dịch màng phổi; vào tim gây tràn dịch màng tim hoặc vào hạch thượng đòn, hạch mạc treo…

III. Xét nghiệm chẩn đoán ung thư gan

1. Định lượng AFP huyết thanh

Chỉ số AFP (alpha feto protein): AFP > 100 ng/ml thì được coi là ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát.  Chỉ số AFP càng cao thì độ đặc hiệu càng lớn.

2. Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học

Chẩn đoán tế bào học: chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm. Độ nhạy từ 90 – 95%, độ đặc hiệu 91 – 93%. Có thể xác định được mức độ biệt hóa để chẩn đoán độ ác tính.

Chẩn đoán mô bệnh học: sinh thiết bằng kim nhỏ, giúp xác định cấu trúc và phân loại thể ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát.

Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát.

3.Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm: là phương pháp thăm dò hình ảnh được lựa chọn đầu tiên vì dễ áp dụng, có vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát. Hình ảnh siêu âm của khối ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát có thể là khối giảm âm, tăng âm hoặc khối hỗn hợp âm.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan), chụp cộng hưởng từ (MRI): có thể phát hiện được các khối u có kích thước nhỏ, xác định được giai đoạn của ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát.

IV. Điều trị ung thư gan

1. Phẫu thuật khối u gan

1.1 Cắt gan

Chỉ định trong trường hợp khối u có kích thước < 5cm, chưa có di căn và chức năng gan còn tốt.

1.2 Thắt động mạch gan

Chỉ định trong những trường hợp chảy máu do vỡ nhân ung thư hoặc không còn khả năng cắt gan.

1.3 Ghép gan

Chỉ định trong trường hợp khối u có kích thước < 5cm và chỉ có không quá 3 khối u, chưa có xâm lấn mạch máu.

2. Điều trị tại chỗ ung thư gan

2.1 Tiêm cồn tuyệt đối (Percutaneous ethanol injection – PEI) qua da

Chỉ định cho ung thư giai đoạn sớm (Barcelona A) có một khối u hoặc không quá ba khối u với kích thước ≤ 3cm, và có bệnh lý kèm theo, không thích hợp với chỉ định phẫu thuật.

2.2. Tiêm acid acetic qua da (Percutaneous acid acetic injection – PAAI)

Chỉ định cho ung thư giai đoạn sớm (Barcelona A) có một khối u hoặc không quá ba khối u với kích thước ≤ 3cm, khối u có nhiều vách, không thích hợp với chỉ định phẫu thuật.

2.3.  Đốt nhiệt khối u gan bằng sóng cao tần (Radiofrequency ablation RFA)

Chỉ định cho ung thư giai đoạn sớm (Barcelona A) có một khối u không quá 5cm hoặc có không quá 3 khối u, kích thước mỗi khối không quá 3 cm, người bệnh Child-Pugh A hoặc B, không thích hợp với chỉ định phẫu thuật.

3. Nút mạch hoá chất (TACE)

Chỉ định cho ung thư giai đoạn trung bình (Barcelona B), có nhiều khối ung thư nhưng chức năng gan và toàn trạng bệnh nhân vẫn còn đảm bảo (Child-Pugh A-B, PTS 0).

4. Điều trị đích (Sorafenib)

Chỉ định cho ung thư giai đoạn muộn (Barcelona C) khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa, có hạch vùng, di căn xa, PTS 1-2.

5. Hoá trị liệu

Sử dụng hoá chất trong điều trị ung thư gan nguyên phát được chỉ định cho những bệnh nhân đã có di căn, hoặc điều trị hỗ trợ sau khi đã cắt bỏ khối u, gây tắc mạch. Có thể sử dụng hoá chất tại chỗ hoặc toàn thân, đơn độc hoặc phối hợp. Hoá trị liệu có thể làm cho khối u nhỏ lại ở 50-70% số bệnh nhân và thời gian sống thêm 12 tháng đối với bệnh nhân có khối u đã di căn. Thuốc thường được sử dụng là: 5 FU, Cisplatin, Leucovorin.

6. Điều trị triệu chứng

– Giảm đau: điều trị giảm đau theo thang giảm đau 3 bậc của WHO.

• Bậc 1: đau nhẹ. Dùng thuốc giảm đau không opioid: paracetamol 500 mg 6 giờ/ lần; Ibuprofen 400 – 800 mg 6 – 8 giờ/ lần.
• Bậc 2: đau trung bình. Các opioid yếu: Codein 30 – 60mg 3 – 4 giờ/ lần.
• Bậc 3: đau nặng. Dùng opioid mạnh như morphin. Liều bắt đầu 5mg uống, sau đó tăng đến 10 mg dùng 4 giờ/ lần. Có thể dùng đường tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch.

– Chế độ dinh dưỡng: nếu bệnh nhân không ăn được phải truyền dịch thay thế.

V. Dự phòng ung thư gan

Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát là bệnh khá phổ biến ở Việt Nam do tỷ lệ viêm gan B mạn tính, xơ gan do viêm gan B rất cao. Các bước dự phòng ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát bao gồm:

Dự phòng bước 1: tiêm phòng, tránh lây nhiễm HBV và HCV; tránh các tác nhân phối hợp như rượu, các thực phẩm bị mốc có aflatoxin; các biện pháp an toàn truyền máu…

Dự phòng bước 2:

• Theo dõi aFP định kỳ mỗi 6 tháng/ lần.
• Siêu âm Doppler gan định kỳ mỗi 6 tháng/ lần.
• Theo dõi bệnh nhân xơ gan.
• Điều trị viêm gan virus B và C từ thể cấp không trở thành mạn tính; từ viêm gan mạn không thành xơ gan.